申请人姓名、单位

联系电话

申请结题鉴定形式

验收结题□ 会议鉴定结题□     通讯鉴定结题□     免于鉴定结题□

协会秘书处委托单位受理日期

受理人单位、姓名

申请结题鉴定材料（一式三份，一份交学校或主持人保存；一份交结题受理人保存；一份交省教育科研协会秘书处备案。有则在□内打勾）：

1. 结题鉴定申请书 □

2. 主件材料 :（1）研究报告（表述格式类似省教育规划课题成果公报） □（2）应用成果□ （3）公开发表或获奖论文 □（4）专著□ （5）其他成果□

3. 附件材料: （1）课题立项通知□（2）开题论证书□ （3）中期检查报告□ （2）其他佐证材料 □

4、电子文档：研究报告□ 研究成果□  论文代表作□

受

理

人

初

审

意

见

（1）审查结题鉴定材料是否齐全、符合规范要求；（2）对照开题论证书研究内容，审查是否完成了预期研究目标和任务；（3）对照《协会课题结题细则》课题结题成果标准是否合格；（4）受理人是否同意结题和鉴定。

主持人本人申请先鉴定后结题的鉴定专家名单

申请鉴定结题的受理人和主持人协商的鉴定专家建议名单

姓 名

职称或职务

工 作  单  位

联系方式

委托单位主管领导意见

签名：          年   月   日

协会秘书处

领导意见

                                      签名：           年   月   日