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| 年度 |
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| 编号 |
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湘教科规[ ]鉴字第 号
（以上由省教育科学规划办填写）
湖南省教育科学规划专项课题
结题·鉴定申请书
专项类别
资助类别
课题批准号
课题名称
主持人及联系电话
主持人所在单位
结题、鉴定形式
申请结题日期
湖南省教育科学规划领导小组办公室印制
2017年2月
一、研究人员及成果情况（以下课题主持人填写）
| 课题名称 |
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| 研究起止时间 |
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| 主要研究 人员姓名 | 单 位 | 学 历 | 职务和职称 | 课题研究中所承担的工作及主要贡献 |
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| 原设计的课题研究内容、目标完成情况慨述 |
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二、自我鉴定（对本课题研究内容完成情况，研究主要结论、发现以及研究方法科学性的自我评价。类似代专家组拟定的结题鉴定意见）
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三、提交结题、鉴定的课题成果主件、附件目录
| 主件：1、研究报告：《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX》研究报告 2、主要研究成果：包括成果名称、成果形式、作者、发表刊物或出版单位和时间 附件：1、佐证材料 2、立项通知、开题论证书、中期检查报告 3、成果公报：《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX》成果公报
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四、申请免于结题、鉴定的理由及课题成果主件、附件目录 |
| 理由：
主件目录：
附件目录：
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五、 市州、高校或专项课题主管单位科研部门审核意见
| 报送材料是否齐全；课题研究内容是否完成；成果质量是否符合结题、鉴定要求；课题管理和经费使用是否符合规定。 |
市州或高校主管部门 公章 负责人（签章） 年 月 日
专项课题主管部门 公章 负责人（签章） 年 月 日 |
六、会议结题鉴定专家组意见（由专家组组长综合各专家意见填写）
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专家组组长（签字） 年 月 日 |
七、专家组成员名单
| 专家组 职 务 | 姓 名 | 工作单位及职称职务 | 签 名 |
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八、湖南省教育科学规划领导小组办公室审批意见
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单位公章 年 月 日
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湘公网安备 43070202000515号